* Napomena: Čitate poglavlje iz Izvješća pučke pravobraniteljice za 2022., koje smo predali Hrvatskom saboru u ožujku 2023. Cijelo Izvješće možete otvoriti u PDF formatu i u interaktivnoj verziji.
Povezane teme pronađite na dnu ove stranice.

Ovo poglavlje podijeljeno je na cjeline:

Pučka pravobraniteljica, sukladno ovlastima propisanim Zakonom o pučkom pravobranitelju i Zakonom o Nacionalnom preventivnom mehanizmu za sprečavanje mučenja i drugih okrutnih, neljudskih ili ponižavajućih postupaka ili kažnjavanja, ima dvojnu ulogu u zaštiti prava osoba s duševnim smetnjama kojima je ograničena sloboda kretanja.

U prvom dijelu je prikazan rad po pritužbama i ispitnim postupcima koje smo pokrenuli na vlastitu inicijativu, dok u drugom opisujemo stanje utvrđeno u okviru NPM mandata, tijekom preventivnih obilazaka. Ocjenu stanja o postupanju prema osobama s duševnim smetnjama kojima je ograničena sloboda kretanja dajemo kroz oba mandata.

Zaštita prava osoba s duševnim smetnjama kao ranjive društvene skupine

Pritužbe su se uglavnom odnosile na uskratu prava na informiranost o zdravstvenom stanju, utvrđenoj dijagnozi te medicinskim procjenama rezultata i ishoda određenog dijagnostičkog ili terapijskog postupka, neopravdanu ili nepropisnu primjenu mjera prisile, kao i na nemogućnost ostvarivanja pojedinih prava utvrđenih Zakonom o zaštiti osoba s duševnim smetnjama (ZZODS), kao i na prisilno dovođenje, zadržavanje i liječenje u psihijatrijskoj ustanovi.

Prema podacima Povjerenstva za zaštitu osoba s duševnim smetnjama, od 1. siječnja do 31. lipnja 2022. godine evidentirana je 2.321 mjera prisile u svim psihijatrijskim ustanovama, dok je od 1. srpnja do 31. prosinca 2022. godine evidentirana 571 mjera prisile, uz napomenu da za drugo razdoblje nisu sve ustanove dostavile podatke. U tom kontekstu primjetan je nerazmjer u primijeni mjera prisile u pojedinim ustanovama pa su tako u Općoj bolnici „Dr. Josip Benčević“ Slavonski Brod (OPOB Slavonski Brod) tijekom 2022. godine korištene 40 puta, u Klinici za psihijatriju KBC Osijek (KP KBC Osijek) 77 puta, dok je medicinsko osoblje Klinike za psihijatriju KBC Rijeka (KP KBC Rijeka) samo u prvom šestomjesečnom razdoblju čak 570 puta primijenilo mjere prisile prema pacijentima. Prema dostavljenim podatcima OPOB Slavonski Brod je jedna od općih bolnica s manjim brojem mjera prisile, dok je u odnosu na klinike za psihijatriju najveći broj evidentiran u Klinici za psihijatriju KBC Split (KP KBC Split) u kojoj su, samo u prvom izvještajnom razdoblju, zabilježene čak 893 primjene mjera prisile. Ovaj nerazmjer dovodi do sumnje u osnovanost uporabe sredstava prisile koja se trebaju koristiti u osobito hitnim slučajevima ozbiljnog i izravnog ugrožavanja vlastitog ili tuđeg života, zdravlja ili sigurnosti, kada je to jedini način sprječavanja pacijenta da svojim postupcima ugrozi svoj ili tuđi život, zdravlje ili sigurnost.

Naglašavamo da prema CPT standardima mjere prisile uvijek treba primjenjivati sukladno principima zakonitosti, nužnosti, proporcionalnosti i odgovornosti. One se nikada ne bi trebale koristiti kao kazna, da bi se olakšao posao osoblju, zbog nedovoljnog broja osoblja ili da bi zamijenile pravilnu njegu ili tretman.

„Nakon kratkog razgovora sa psihijatrom koji mi je postavio par pitanja, policijski službenici su njemu rekli da ja cijelo vrijeme govorim da želim počiniti samoubojstvo što je bila potpuna neistina. Psihijatar je tada pozvao medicinske tehničare koji su mi rekli da skinem jaknu i nakon toga su me zavezali za krevet te fiksirali ruke i noge. U niti jednom trenutku ja nisam pružao otpor niti odbijao suradnju.“

Na temelju pritužbe pokrenuli smo ispitni postupak zbog primjene mjera prisile u KP KBC-a Rijeka, imajući u vidu da nam se pacijent obratio navodeći da je bio vezan bez osnove, odnosno da nije pružao otpor niti je ozbiljno ugrožavao svoj ili tuđi život, zdravlje ili sigurnost, zbog čega bi se trebala primijeniti sredstva prisile. Uvidom u dokumentaciju primjene mjere prisile utvrdili smo da ne postoji osnova za produženje mjere prisile, da je neusklađena sestrinska i liječnička dokumentacije, da nema evidencije o fizičkom razgibavanju pacijenta tijekom sputavanja te da se ne navodi što je poduzeto preventivno da se rizik smanji, zbog čega smo upozorili da primjena mjera prisile, kada za to ne postoje stvarni razlozi, može dovesti do zlostavljanja pacijenata.

Osim navoda o neosnovanosti primjene mjera prisile, pritužitelj je naveo da nije potpisao suglasnost za dobrovoljni smještaj, iako smo uvidom u dokumentaciju utvrdili da je ista potpisana, iz čega se može zaključiti da pacijent nije znao što je potpisao. Stoga je u ovom slučaju upitna valjanost informiranog pristanka za koji je potrebno da osoba može razumjeti informacije koje je dobila od liječnika i da zna što potpisuje. U suprotnom, ako ne postoji valjani pristanak ovakvo zadržavanje može dovesti do nezakonitog lišavanja slobode. Posebno zabrinjava što je istog dana, kada je potpisao suglasnost, pritužitelj bio i sputan te su u medicinskoj dokumentaciji navedeni brojni razlozi o potrebi fiksacije koji bi mogli upućivati da pacijent nije bio sposoban dati pristanak. U ovakvim situacijama, kada prema procjeni liječnika osoba mora biti zadržana u psihijatrijskoj ustanovi, a ista nema kapacitet dati valjani pristanak, može se prisilno zadržati 48 sati od prijema, nakon čega se ponovno treba informirati o dobrovoljnoj hospitalizaciji ili potrebi prisilnog smještaja za koji odluku donosi sud.

Preporuka 161.
Ministarstvu zdravstva, da osigura da se sredstva prisile u psihijatrijskim ustanovama koriste samo dok je to nužno da se otkloni neposredna opasnost koja proizlazi iz ponašanja pacijenta, a kojom se ozbiljno i izravno ugrožava vlastiti ili tuđi život ili zdravlje

Na vlastitu inicijativu pokrenuli smo ispitni postupak o mogućoj prisilnoj hospitalizaciji osobe u KBC-u Split zbog lošeg fizičkog stanja i nezadovoljavajućih životnih uvjeta. U očitovanju KP KBC-a Split istaknuto je da je pacijent primljen u hitnoj službi, pri čemu je potpisao suglasnost za hospitalizaciju te je na KP liječen jedan dan te je, nakon konzilijarnog pregleda i konzultacija, premješten na drugi bolnički zavod. U dopuni očitovanja napominje se da je pacijent primljen pod kliničkom slikom akutnog i prolaznog psihotičnog poremećaja te da je mjera prisile/sputavanja primijenjena po prijemu na KP, s ciljem preveniranja samoozljeđivanja. U odnosu na navedena očitovanja ukazali smo na članak 61. ZZODS-a, sukladno komu se mjere prisile, prema osobi s težim duševnim smetnjama, smiju primijeniti samo iznimno ako je to jedino sredstvo da se otkloni neposredna opasnost koja proizlazi iz njezina ponašanja, a kojom ozbiljno i izravno ugrožava vlastiti ili tuđi život ili zdravlje, pri čemu se mjere prisile mogu primijeniti samo u mjeri i na način prijeko potreban za otklanjanje opasnosti. Prije primjene mjera prisile su važne deeskalacijske tehnike propisane Pravilnikom o vrstama i načinu primjene mjera prisile prema osobi s težim duševnim smetnjama, koje su sukladno Smjernicama Hrvatskog liječničkog zbora – Hrvatskog društva za kliničku psihijatriju, važan način komunikacije za smirivanje uznemirenog pacijenta radi pomoći u postizanju samokontrole i uspostavljanja suradnje u liječenju.

Postavili smo pitanje preciziranja kratkotrajnih i prolaznih psihotičnih poremećaja te propisane kliničke indikacije iz članka 8. Pravilnika o mjerama prisile, kao temelja za primjenu mjere sputavanja. Upozorili smo na potrebu dosljedne primjene svih propisa te nacionalnih i međunarodnih standarda pri primjeni mjera prisile. Preporučili smo daljnju edukaciju medicinskog osoblja s ciljem poboljšanja i unapređenja postupanja s agresivnim ponašanjem pacijenata te edukacije o komunikacijskim vještinama i deeskalacijskim tehnikama.

Na neutemeljenu i neselektivnu primjenu mjera prisile ukazao je i ESLJP svojom presudom M.S. protiv RH br.2. (2015.) kojom su utvrđene povrede prava iz članaka 3. i 5. EKLJP-a, odnosno naglasio da se mjere trebaju koristiti samo ako se smirivanje pacijenta i sprječavanje ozljeda ne može postići korištenjem drugih metoda. Između ostaloga, u ovoj presudi je ukazano da nije bilo alternativnih mjera smirivanja pacijentice te se nije moglo dokazati da su mjere prisile bile uistinu neophodne, a dugotrajnost njihove primjene utjecala je na ljudsko dostojanstvo i dovela do ponižavajućeg postupanja.

„Praksa nezakonitog pritvaranja u psihijatrijske ustanove je barbarska praksa koja u Hrvatskoj još uvijek postoji. Ovdje imamo slučaj gdje psihijatri rade posao pravosuđa, a policija posao psihijatra samoinicijativno procjenjujući tko je za zatvoreni odjel i davajući izjave umjesto te osobe“.

 

Postupali smo po pritužbi pacijenta koji nas je obavijestio da je prisilno hospitaliziran u Psihijatrijskoj bolnici Ugljan (PB Ugljan) bez medicinskih razloga, nego da je u Bolnicu smješten zbog sukoba s obitelji. Prema očitovanju PB Ugljan pacijent je doveden u pratnji djelatnika MUP-a te je dao pisanu suglasnost za liječenje, nakon što je upoznat s razlozima i ciljevima smještaja. Međutim, tijekom ispitnog postupka nismo mogli utvrditi da je bio dovoljno upoznat o razlozima hospitalizacije niti da je znao da može povući pristanak za dobrovoljni smještaj. Naime, sukladno čl. 25. st. 2. ZZODS-a ovaj pristanak osoba može opozvati bilo kada jer se dobrovoljnost ne odnosi samo na trenutak prijema već se ona pretpostavlja za svo vrijeme boravka. S obzirom da je pri prijemu potpisao pristanak za hospitalizaciju, trebao je dobiti i informaciju da se dobrovoljnost odnosi za cijeli period bolničkog liječenja jer u suprotnom to može rezultirati nezakonitim boravkom u psihijatrijskoj ustanovi, odnosno prisilnim zadržavanjem dobrovoljnog pacijenta što bi predstavljalo i povredu čl. 5. EKLJP-a.

2022. godine ESLJP je donio presudu Miklić protiv RH kojom je utvrđeno kršenje čl. 5. EKLJP-a. U vezi konkretnog slučaja vodili smo ispitni postupak još 2018. godine, postavljajući pitanje valjanosti pravne osnove prisilne hospitalizacije g. Miklića. Ukazali smo na potrebu primjene članaka 37.- 41. ZZODS-a, što je moralo uključiti i obvezu suda da, na zahtjev prisilno zadržane osobe ili njezina odvjetnika, pribavi nalaz i mišljenje vještaka psihijatra koji nije zaposlen u toj psihijatrijskoj ustanovi o postojanju težih duševnih smetnji zbog kojih ozbiljno i izravno ugrožava vlastiti ili tuđi život, zdravlje ili sigurnost.

Pravomoćnom presudom utvrđeno je da je podnositelj zahtjeva kao maloljetnik počinio kaznena djela u stanju neubrojivosti te je u rujnu 2017. godine smješten u Psihijatrijsku bolnicu Rab (PB Rab) na razdoblje od šest mjeseci s dijagnozom paranoidne šizofrenije. U veljači 2018. PB Rab predložila je Županijskom sudu u Rijeci zamjenu prisilnog smještaja liječenjem na slobodi. U postupku koji je uslijedio vještak psihijatar je na temelju nalaza smatrao da je nužno nastaviti liječenje podnositelja u psihijatrijskoj ustanovi, radi čega je Županijski sud u Rijeci produžio prisilni smještaj za još jednu godinu. Povodom žalbe podnositelja ovo je rješenje ukinuto uz uputu o potrebi određivanja dodatnog vještačenja ili provođenja novog vještačenja. U ponovljenom postupku, bez provođenja novog vještačenja, saslušana je predstavnica Bolnice te iste vještakinje koje su ga ranije liječile, što je rezultiralo produženjem prisilne hospitalizacije za još godinu dana.

U međuvremenu je ponovno zatražio nastavak liječenja na slobodi, temeljem vještačenja provedenog u privatnoj praksi. Sudske instance su odbile njegov prijedlog kao i prijedlog za novim vještačenjem, a Ustavni sud je njegovu tužbu ocijenio neosnovanom. Međutim, ESLJP je zaključio da su hrvatski sudovi obvezni pribaviti novi nalaz i mišljenje kada odlučuju o periodičnom produženju prisilnog smještaja u psihijatrijskoj ustanovi ili o prijedlogu osobe za liječenje izvan bolnice, koji treba izraditi osoba koja nije zaposlena u ustanovi u kojoj je pacijent smješten, osim u iznimnim situacijama propisanim ZZODS-om. Stoga je ESLJP utvrdio da procjena duševnog stanja podnositelja, u trenutku produženja prisilnog smještaja, nije bila donesena u postupku utemeljenom na važećem zakonodavstvu te da je postupak bio obilježen brojnim propustima. Tako je sud paušalnim objašnjenjima i protivno ZZODS-u odbio zahtjev za novim vještačenjem, obje sudske instance nisu iznijele razloge zbog čega vještačenje nije provela osoba koja nije zaposlena u bolnici u kojoj se liječio, županijski sud gotovo tri mjeseca nije poduzeo nikakve radnje povodom prijedloga za otpustom, iako su nacionalnim zakonodavstvom predviđeni strogi rokovi i hitnost postupanja te su mu podnesci, kojima se Bolnica protivi otpustu i predlaže nastavak prisilnog smještaja, uručeni tek na ročištu, čime mu je povrijeđeno pravo na slobodu zajamčenu čl. 5. st. 1. EKLJP-a.

„Moje mišljenje je da je većina ljudi tamo bila protuzakonitim postupanjem psihijatra koji su ih držali zatočene bez sudske odluke sa iznimkom onih koji su tamo bili dobrovoljno tj. potpisali pristanak. Ja nisam bio među tim iznimkama“.

 

Postupajući po pritužbi o prisilnom smještaju pacijenta u PB Ugljan iz očitovanja bolnice utvrdili smo da se radi o osobi kojoj je oduzeta poslovna sposobnost vezano za liječenje i smještaj u adekvatnu ustanovu te je ista potpisala suglasnost za dobrovoljni smještaj. U očitovanju PB Ugljan je istaknuto da su postupili sukladno čl. 12. st. 3. ZZODS-a prema kojem „lišenje poslovne sposobnosti ne znači nesposobnost za davanje pristanka pa se, prije primjene medicinskog postupka, sposobnost za davanje pristanka mora utvrditi i kod osobe lišene poslovne sposobnosti“. Međutim, u predmetnom slučaju radi se o osobi kojoj je odlukom suda oduzeta poslovna sposobnost upravo za mogućnost odlučivanja o liječenju, provođenju liječenja i smještaj u adekvatnu ustanovu ili hospitalni tretman, te je suglasnost potrebna i od strane skrbnika određenog rješenjem CZSS-a. Iako je nedvojbeno važna suglasnost osobe lišene poslovne sposobnosti jer bi u suprotnome došlo do smještaja bez pristanka, u situacijama u kojima je sud odlučio o oduzimanju poslovne sposobnosti u dijelu liječenja i hospitalizacije, obavezno je potrebna i suglasnost skrbnika. Stoga smo preporučili da se u ovakvim situacijama obavezno traži pisani pristanak skrbnika, na što smo već ukazali tijekom NPM obilaska PB Ugljan 2014. godine.

Obavljanje poslova NPM-a: Obilasci psihijatrijskih ustanova

Proveli smo nenajavljene redovite obilaske OPOB Slavonski Brod i Klinike za psihijatriju Sveti Ivan, Jankomir (KP Sveti Ivan) te s ciljem utvrđivanja provedbe ranijih upozorenja i preporuka, kontrolne obilaske KP KBC Osijek i KP KBC Rijeka.

Tijekom provedenih obilazaka suradnja s ravnateljstvom i medicinskim osobljem navedenih ustanova je bila korektna te nije bilo ograničenja u pogledu provođenja NPM mandata, a predstavnicima NPM-a bio je omogućen uvid u podatke i evidencije koje se vode u pisanom ili elektroničkom obliku.

Uvjeti smještaja

Uvjeti smještaja pacijenata u okviru zdravstvenog sustava RH propisani su Pravilnikom o normativima i standardima za obavljanje zdravstvene djelatnosti, a primjenjuju se i za psihijatrijske ustanove.

Temelje provedenih NPM obilazaka i prethodnih višegodišnjih iskustava o zatečenom stanju može se konstatirati da uvjeti smještaja na pojedinim psihijatrijskim odjelima nisu zadovoljavajući te da su u suprotnosti sa standardima iz Pravilnika o normativima i standardima kao i preporukama CPT-a, te je primjetno da u pojedinim situacijama neadekvatni smještajni uvjeti utječu na privatnost pacijenata i njihovo ograničavanje u slobodnom kretanju te vode do otegotnih okolnosti u pružanju kvalitetnih dijagnostičkih i tretmanskih postupaka.

Primjer prostornog i organizacijskog nedostatka je Jedinica hitnog prijama OPOB Slavonski Brod. Jedinica je dio Odjela, ali nema unaprijed predviđeno medicinsko osoblje nego liječnici i medicinske sestre/tehničari, u slučaju potrebe za hitnom intervencijom, ostavljaju svoje redovne poslove, što može predstavljati i sigurnosni problem u odnosu na potrebu nadzora na Odjelu smještenih pacijenata. Osim navedenog organizacijskog problema, prostorija za hitni prijam pacijenata je neadekvatna, što otežava rad medicinskog osoblja koje učestalo intervenira prema osobama s duševnim smetnjama, što iziskuje veći terapijski napor i dodatne aktivnosti.

Preporuka 162. (ponovljena)

Ministarstvu zdravstva, da uvjete smještaja u psihijatrijskim ustanovama uskladi s međunarodnim i zakonskim standardima

Zbog skučenosti prostornih kapaciteta zdravstvenih ustanova koje smo obišli, ali i neadekvatnih organizacijskih rješenja, kao zajednički problem uočen je nedostatak prostorija za dnevni boravak pacijenata, posebnih prostorija za posluživanje obroka te prostorija za rad s većim i manjim grupama. Naime, standardi nalažu da odjel psihijatrije mora imati prostoriju za rad s malom grupom od najmanje 20 m² i prostoriju za rad s velikom grupom od najmanje 40 m².

Tako primjerice OPOB-e Slavonski Brod ima dvije zasebne prostorije za dnevni boravak i posluživanje hrane u kojima se ujedno, zbog skučenosti smještajnih kapaciteta, odvijaju i grupne terapije s pacijentima koje organiziraju i provode timovi sastavljeni od liječnika, radnog terapeuta i medicinske sestre i na kojima se provode tematske, radne i organizacijske terapije.

Kao primjer otegotnih okolnosti u radu s pacijentima uočeno je da jedan od zavoda KP KBC-a Osijek, podijeljen na muški i ženski odjel koji se nalaze na različitim katovima Klinike, nema prostoriju dnevnog boravka na ženskom odjelu, pri čemu dnevni boravak na muškom odjelu, zbog manjeg obima i skučenosti, ne može istovremeno primiti sve bolesnike stacionirane na zavodu pa se prehrana pacijenata i terapija organiziraju po grupama tako da se pacijentice sa ženskog odjela, u pratnji medicinskih sestara, na muški odjel prevoze liftom radi prehrane, terapijskih aktivnosti i korištenja slobodnog vremena.

Kao primjer neodgovarajućeg prostora za dnevni boravak i podjelu obroka ističe se prostorija na zatvorenom muškom odjelu KP Sveti Ivan, koja služi i kao tzv. pušiona, odnosno prostorija u kojoj je dozvoljeno pušenje.

Uočen je i problem nedostatka soba za pojačano praćenje pacijenata budući da je odredbom članka 53. Pravilnika o normativima i standardima, propisano da na odjelu psihijatrije moraju biti ustrojene dvije nadzirane sobe opremljene video nadzorom. S tim u vezi preporučili smo OPOB-e Slavonski Brod, u sobama za pojačano praćenje pacijenata, instalirati video nadzor kako bi se osiguralo konstantno praćenje stanja u sobama od strane medicinskog osoblja, koje ga je do sada obavljalo kroz prozorčiće na ulaznim vratima.

Problem posebnih prostorija za primjenu mjera prisile uočen je u KP KBC-a Osijek, s obzirom da se  mjere sputavanja primjenjuju u sobama gdje pacijenti borave i u prisutnosti drugih pacijenata, što je protivno svrsi utvrđene Pravilnikom o mjerama prisile,  imajući u vidu način primjene koji uključuje i razgovor s pacijentom te primjenu deeskalacijskih tehnika, koje se trebaju primjenjivati u mirnoj sobi bez prisustva drugih pacijenata.

Niti u OPOB-u Slavonski Brod nema posebnih prostorija za primjenu mjera prisile pa se one primjenjuju u sobama gdje pacijenti borave i u prisutnosti drugih pacijenata. Stoga smo preporučili da se na odjelu osiguraju posebne prostorije koje će biti opremljene za sigurno sputavanje (video nadzor, alarmni sustav) te će se tako zaštititi privatnost pacijenta, kao i smanjiti rizik od nasilja u zajedničkim sobama.

Tijekom kontrolnog obilaska utvrdili smo da se u KP KBC-a Rijeka i dalje koriste dvije prostorije koje su prema CPT standardima u cijelosti neadekvatne za provedbu mjere prisile prema pacijentima. Navedena psihijatrijska ustanova je upozorena da smještaj u sobe površine 5,3m², zatvorene željeznim vratima, ukopane u zemlju što onemogućava postavljanje prozora i time sprječava ulaz dnevnog svjetla te protok svježeg zraka, čiji su zidovi obloženi keramičkim pločicama i time mogu i biti opasni po izolirane pacijente, može dodatno uznemiriti i traumatizirati pacijente pa njihova daljnja primjena predstavlja neljudsko postupanje. Iako je u odgovoru KP KBC Rijeka navedeno da se radi o kratkotrajnom ograničavanju do smirivanja agitacije ili agresivnog ponašanja pacijenata čije ponašanje može ugroziti ostale bolesnike, smještaj u ove prostorije može dovesti do neljudskog i ponižavajućeg postupanja te ih treba prestati koristiti.

Na sigurnosni aspekt ukazali smo i kod tzv. rampe, tj. ograđene pristupne konstrukcije na ulazu u objekt OPOB Slavonski Brod koja zbog svoje ravne i glatke površine predstavlja opasnost za mogući gubitak kontrole nad sredstvima za prijevoz, imajući u vidu da pojedini bolnički kreveti nemaju ispravne kočione uređaje i da može doći do ozljeđivanja pacijenata i osoblja.

Informirani pristanak i dobrovoljni smještaj

Prema čl. 25. ZZODS-a osobu s duševnim smetnjama može se uz pisani pristanak smjestiti u psihijatrijsku ustanovu samo ako se liječenje ne može provesti izvan takve ustanove i pristanak se može opozvati u bilo kojem trenutku. Citiranom odredbom reguliran je dobrovoljni smještaj pacijenata u zdravstvene ustanove te je za to potrebno osigurati valjani informirani pristanak pacijenta. Međutim, da bi informirani pristanak bio valjan, neophodno je ispunjenje sljedećih uvjeta: adekvatnost informacija za donošenje odluka,  priopćavanje informacija na primjeren način kako bi ih pacijent mogao razumjeti, dobrovoljnost pristanka i sposobnost bolesnika za donošenje odluke o liječenju .

Tijekom obilazaka kroz fokus grupe i individualne razgovore smo utvrdili da većina pacijenata u KP KBC Rijeka nemaju informaciju koji su dokument potpisali i da imaju pravo na povlačenje pristanka za liječenje te traženje otpusta. Naime, njihovo je iskustvo da o otpustu iz bolnice odlučuju isključivo liječnici, a da se oni o tome uopće ne pitaju. Pored toga, navode da se zbog psihičkog stanja u kojem su bili ne sjećaju detalja oko potpisivanja pristanka. Stoga, prema iskustvima koje su iznijeli pacijenti pristanak je potpisan u psihičkom stanju u kojem su teško mogli razumjeti informacije zašto im se predlaže bolničko liječenje. S obzirom da je veliki broj pacijenata  kod prijema  u uznemirenom stanju te smanjene sposobnosti zaprimanja informacija, potrebno je provjeriti sposobnost pacijenta o razumijevanju informacije kako bi mogao dati suglasnost za dobrovoljno liječenje (valjani informirani pristanak).

Na dan obilaska KP Sveti Ivan nije bilo prisilnih hospitalizacija, no kroz razgovor s dobrovoljnim pacijentima smo utvrdili da nisu u potpunosti upoznati sa svojim statusom hospitalizacije te smatraju da su prisilno smješteni.

Uvidom u dokumentaciju KP KBC Rijeka i KP Sveti Ivan je utvrđeno da su se mjere prisile primjenjivale i prema osobama koje su potpisale informirani pristanak za smještaj i time nisu dale suglasnost za moguću primjenu mjera prisile. Stoga, ako se primjenjuje mjera prisile kod pacijenta koji je potpisao pristanak, a koji se toj mjeri protivi ili nema više sposobnost davanja pristanka, potrebno je promijeniti zakonski status pacijenta i pokrenuti postupak prisilnog smještaja ako su zadovoljeni kriteriji iz čl. 27. ZZODS-a kojima je određeno kada se osoba može prisilno smjestiti.

Preporuka 163.

Ministarstvu zdravstva, da se pacijenti upoznaju s pravima koja imaju tijekom boravka u psihijatrijskim ustanovama te da se dobrovoljnost odnosi na cijeli period bolničkog liječenja

Većina pacijenata u KP KBC Rijeka koji su potpisali informirani pristanak i koji su primljeni na zatvoreni odjel, ne mogu se slobodno kretati te se može zaključiti da je postupanje prema njima suprotno ZZODS-u. Naime, ukoliko se dobrovoljni pacijenti drže na zatvorenim odjelima te je za bilo koje njihovo kretanje ili izlazak potrebna odluka liječnika ili medicinskog osoblja, ne radi se o dobrovoljnom smještaju već o lišenju prava na slobodu i takav smještaj onda nije zakonit.  U slučaju kada je ograničenje kretanja potrebno iz terapijskih razloga, primjerice suicidalni rizik kod suradljivog pacijenta, tada je to ograničenje moguće samo uz pristanak pacijenta kojeg je potrebno uvesti u medicinsku dokumentaciju.

Mjere prisile

Uvidom u medicinsku dokumentaciju KP KBC Rijeka utvrđeno je dugo trajanje mjera prisile, s prekidima od 30 minuta u periodu od 24 sata. U dokumentaciji nije bilo obrazloženja produžavanja mjere prisile niti traženih indikacija, budući da se prema čl. 61. st. 1. ZZODS-a mjere prisile koriste iznimno, samo kada su jedino sredstvo otklanjanja neposredne opasnosti koja proizlazi iz ponašanja osobe s duševnim smetnjama, kojom ozbiljno i izravno ugrožava vlastiti ili tuđi život ili zdravlje.

Uvidom u izvješća OPOB u Slavonskom Brodu utvrdili smo da su od 1. siječnja do 30. lipnja 2021. godine mjere prisile korištene 17 puta, da su prosječno trajale 26 sati, dok su od 1. srpnja do 31. prosinca 2021. godine korištene 18 puta, u prosječnom trajanju od 20 sati.

Uvidom u dokumentaciju KP KBC Osijek utvrdili smo da u medicinskoj dokumentaciji nema obrazloženja razloga produženja primjene mjere prisile.

Preporuka 164. (ponovljena)

Ministarstvu zdravstva, da osigura da se na svim psihijatrijskim odjelima vode odgovarajuće evidencije o primjeni sredstava prisile

Može se zaključiti da se mjere prisile koriste u predugom trajanju, suprotno odredbama ZZODS-a, te da nije jasno obrazložena potreba njihovog produženja. Dio pacijenata prema kojima je bila primijenjena mjera prisile prituživao se na dužinu sputavanja, koja je primjenjivana najčešće noću, a jedan je naveo da su mu bile stavljene i pelene. Ističemo da stavljanje pelena kod osoba koje nisu inkontinentne, predstavlja ponižavajuće postupanje, a nedostatak osoblja ne može opravdati ovakvo postupanje.

Većina pacijenata s kojima smo razgovarali nisu znali zbog čega su prema njima primijenjene mjere prisile. Razgovarali smo s pacijentom koji je bio izdvojen i sputan u sobi bez prirodnog svjetla i koji nam je rekao da se u prostoriji u kojoj je bio vezan osjećao klaustrofobično, bez mogućnosti komunikacije s osobljem koje je bilo teško dozvati putem razglasa u sobi.

Utvrđena je kontradiktornost u praćenju zdravstvenog stanja  pacijenta nad kojim su provedene mjere prisile između dokumentacije koje vode sestre i psihijatri. Primjerice, u sestrinskoj dokumentaciji se navodi da pacijent spava ili surađuje, dok istovremeno u formularu za praćenje psihijatar navodi da je  pacijent  nepredvidljiv, opasan za sebe i druge, loše samokontrole i da se treba produžiti primjena mjere prisile. Primijećeno je i da se dokumentacija ne ispunjava uredno, što se opravdava nedostatkom medicinskog osoblja. Nedostatak osoblja je posebno uočljiv kod primjene mjera prisila imajući u vidu da sukladno čl. 10. Pravilnika  o vrstama i načinu primjene mjera prisile postupak provodi najmanje pet medicinskih sestara/tehničara u timu, a sam postupak traje 15-20 minuta. U razgovoru s pacijentima koji su bili sputani utvrđeno je da ovu mjeru u pravilu provode dvoje  djelatnika, te je potrebno zaposliti dovoljan broj zdravstvenih radnika, kako bi se sputavanje moglo provoditi sukladno čl. 10. Pravilnika o vrstama i načinu primjene mjera prisile.

Analizom ZZODS-a utvrdili smo da mjere prisile nisu propisane zakonom kako je navedeno u CPT standardima, odnosno da su jedino definirane u Pravilniku o vrstama i načinu primjene mjera prisile prema osobi s težim duševnim smetnjama. Sukladno CPT standardima sve vrste mjere prisila i kriteriji za njihovu uporabu trebaju biti regulirani zakonom.

Preporuka 165.

Ministarstvu pravosuđa i uprave, da se detaljnije definira primjena mjera prisile u Zakonu o zaštiti osoba s duševnim smetnjama

Ujedno u Pravilniku o vrstama i načinu primjene mjera prisile nisu propisani minimalni standardi za prostorije u kojima se primjenjuju mjere prisile te je isto potrebno urediti kako bi se zaštitilo dostojanstvo i sigurnost osoba s duševnim smetnjama. Istovremeno potrebno je preciznije definirati i primjenu mjere sputavanja. Naime, dok ZZODS naglašava primjenu nužnosti i razmjernosti, odnosno propisuje korištenje prisile samo iznimno i u trajanju dok se opasnost ne otkloni, isto nije dovoljno naglašeno u Pravilniku.

Ocjena implementacije preporuka kroz kontrolne obilaske

Kontrolnim obilascima bili su obuhvaćeni KP KBC-a Rijeka i KP KBC-a Osijek s ciljem utvrđivanja provedbe ranije iznijetih upozorenja i preporuka.

Tijekom kontrolnih obilazaka je utvrđeno da postoji veliki postotak neispunjenih preporuka, odnosno da je 48% preporuka djelomično provedeno, a 10% nije.  Osim preporuka KP KBC Rijeka bilo je upućeno i sedam upozorenja te je pri kontrolnom obilasku utvrđeno da je samo jedno ispunjeno u cijelosti, vezano za  korištenje pelena jedino kod osoba koje su inkontinentne.

Najveći broj neispunjenih preporuka odnosi se na uvjete smještaja u prostorijama u kojima su smještene osobe s duševnim smetnjama, poput nedostatka garderobnih ormara, prostorne skučenosti i neadekvatnosti prostorija dnevnih boravaka te prostorija za rad s grupama, prenapučenosti bolesničkih soba, uređenja pročelja zgrada i dvorišnih prostora i drugo, čime se uglavnom ugrožava pravo na privatnost pacijenata, što može predstavljati ponižavajuće postupanje prema CPT standardima.

Kao primjer pozitivne prakse ističemo da je KP KBC-a Osijek, usprkos manjim prostornim i smještajnim kapacitetima, provela pojedine preporuke. Tako zdravstveno osoblje pri vođenju radne terapije zatvara prostoriju dnevnog boravka koja tada postaje prostor za rad s grupom, o čemu se na ulazna vrata postavlja odgovarajuća obavijest te u prostor tada može pristupiti samo medicinsko osoblje koje posjeduje elektronsku karticu, kako neovlaštene osobe ne bi ometale grupnu terapiju.

Također, kao primjer dobre prakse u primjeni preporuka ističemo odluku Klinike da se dio hodnika više ne koristi za podjelu obroka pacijentima. Treba istaknuti i napredak u informiranju pacijenata o njihovim pravima, no i dalje je potrebno unaprijediti sustav podnošenja pritužbi koji će biti pristupačniji i jednostavniji za pacijente kroz dostupne obrasce i sandučiće.

Više o djelovanju Nacionalnog preventivnog mehanizma za sprečavanje mučenja i drugih okrutnih, neljudskih ili ponižavajućih postupaka ili kažnjavanja (NPM) i osobama lišenima slobode možete pronaći u poglavljima: Policijski sustav, Zatvorski sustav i Tražitelji međunarodne zaštite i iregularni migranti.

Cijelo Izvješće pučke pravobraniteljice za 2022. možete otvoriti u interaktivnoj verziji i u PDF formatu