* Napomena: Čitate poglavlje iz Izvješća pučke pravobraniteljice za 2021., koje smo predali Hrvatskom saboru u ožujku 2022. Cijelo Izvješće možete otvoriti u PDF formatu i u interaktivnoj verziji.

Tijekom 2021. godine zaprimili smo 19 pritužbi osoba s duševnim smetnjama koje su se odnosile na njihovo prisilno zadržavanje i smještaj u psihijatrijske ustanove, nedovoljnu informiranost o pravnom statusu, liječničkim dijagnozama, odnosno neostvarivanju prava na potpunu obaviještenost.

„Smjestili su me u psihijatrijsku ustanovu a da nisu rekli kojim povodom sam PRISILNO ostavljen tu odnosno ne samo da nisam obaviješten o ičem nego i kad pitam ljude koji tu rade koji bi trebali bit odgovorniji od mene po godinama i profesiji ignoriraju me i skreću sa teme ako imate bilo kakav besplatan savjet bilo bi mi drago.“

Ističemo pritužbe osoba u zatvorenim odjelima psihijatrijskih ustanova koje misle da se nalaze na prisilnom smještaju, a psihijatrijske ustanove nas obavještavaju kako su osobe potpisale informirani pristanak. Potpisivanje suglasnosti za liječenje, odnosno pristanak obaviještenog pacijenta, mora biti rezultat procesa komunikacije između liječnika i pacijenta, kroz koju će pacijent dobiti sve informacije važne za donošenje odluke o svome liječenju. Naime, te su osobe u lošijem pravnom položaju od onih na prisilnom smještaju, odnosno smještaju bez pristanka, jer nemaju jamstva koja služe za provjeru opravdanosti smještaja.

Tijekom godine pokrenuli smo ispitni postupak vezan uz smrt pacijenta na Odjelu za psihijatriju Opće bolnice „Dr. Tomislav Bardek“ Koprivnica do koje je došlo samozapaljenjem uzrokovanim plamenom upaljača. Preminulom pacijentu medicinsko osoblje je oduzelo cigarete, dok kod istoga nije pronađen upaljač, što je rezultiralo tragičnim ishodom.

Naime, oduzimanje upaljača i cigareta je uobičajena procedura kada se zamijeti da su osobe smetene ili dezorijentirane. Pacijentima je, prema odredbama Pravilnika o zaštiti na radu Bolnice, dozvoljeno pušenje u prostoru dnevnog boravka, a koji je prema navodima Bolnice pod kontinuiranim nadzorom medicinskih sestara i tehničara te liječnika.

Međutim, u ispitnom postupku utvrdili smo da je incident prva zapazila pacijentica koja je sjedila na terasi. Kako sigurnost zdravstvenih postupaka podrazumijeva njihovo osiguravanje od štetnih neželjenih događaja, preporučili smo dosljednu implementaciju svih sigurnosnih normativa propisanih Zakonom o kvaliteti zdravstvene zaštite te drugim propisima iz područja zdravstva i medicinske skrbi. Zbog toga smo upozorili na potrebu izmjene članka 29. Pravilnika o zaštiti na radu Bolnice, kojim je pušenje u Bolnici dozvoljeno u prostoriji Dnevnog boravka, jer je protivan Zakonu o ograničavanju uporabe duhanskih i srodnih proizvoda.

Predstavnici NPM-a nenajavljeno su tijekom 2021. godine obavili kontrolni obilazak Klinike za
psihijatriju KBC-a Split, s ciljem ispitivanja provedbe upozorenja i preporuka danih po obilasku 2018. godine. Tijekom oba obilaska utvrđena su postupanja koja mogu predstavljati nečovječna i/ili ponižavajuća postupanja.

[pullquote]

Preporuka 146.
Ministarstvu zdravstva, da uvjete smještaja u psihijatrijskim ustanovama uskladi s međunarodnim i zakonskim standardima[/pullquote]

Utvrđeno je da uvjeti smještaja ne ispunjavaju međunarodne i nacionalne standarde. Primjerice, pacijentima nije omogućen svakodnevni boravak na svježem zraku kako to nalažu CPT standardi. Naime, pacijenti smješteni na Klinici su za vrijeme trajanja pandemije na svježem zraku mogli boraviti isključivo na terasi, koja nema postavljenu zaštitnu ogradu, a što može predstavljati sigurnosni problem.

Pojedine prostorije Klinike i dalje su u lošem stanju zbog neadekvatnog održavanja, što se posebice odnosi na sanitarne čvorove i kupaonice koje je potrebno temeljito obnoviti. Stoga se uvjeti smještaja u psihijatrijskim ustanovama trebaju uskladiti s međunarodnim i zakonskim standardima.

Tijekom kontrolnog obilaska utvrđena su zabrinjavajuća postupanja u svezi primjene mjera sputavanja, koja se odnose na neadekvatno vođenje medicinske dokumentacije, odsustvo primjene odgovarajućih de-eskalacijskih tehnika, a naročito na postupanja prilikom njihove primjene koja mogu predstavljati ponižavajuće i/ili nečovječno postupanje, poput stavljanja pelena sputanim pacijentima koji nisu inkontinentni, te potom izloženost pogledima drugih ili pak dugotrajno sputavanje (Presuda ESLJP u predmetu M.S. protiv RH (br. 2), 75450/12 od 19. veljače 2015.).

Primjena mjera prisile prema osobama s duševnim smetnjama dopuštena je iznimno u osobito hitnim slučajevima zbog ozbiljnog ugrožavanja vlastitog ili tuđeg zdravlja, i to samo u mjeri i na način prijeko potreban da se otkloni opasnost, nakon što se neprisilnim mjerama nije mogla otkloniti. S time u vezi, preporučamo da se sustavno provode edukacije zdravstvenih radnika o pravima osoba s duševnim smetnjama i primjeni mjera prisile.

Tijekom ovog kontrolnog obilaska Klinike, kao i ranijeg redovnog, utvrđeno je kako je medicinska dokumentacija koju vode medicinske sestre odgovarajuće vođena s preciznim podatcima, dok ona koju vode liječnici psihijatri nije usklađena s Pravilnikom o mjerama prisile i preporukama iz protokola Klinike. Medicinska dokumentacija kojom se prate razlozi određivanja mjera prisile, postupci koji su prethodno provedeni da se prevenira njihova primjena, opis kliničkog stanja koji opisuje neposrednu opasnost za život osobe, život drugih osoba i ozbiljno ugrožavanje svoga zdravlja koja se nije mogla ukloniti drugim načinima (de-eskalacija i drugo) nije detaljno opisana. Bilježe se termini obilaska psihijatra (koji se kreću u razmaku od 2 do 4 sata) radi produženja ili prekida mjere sputavanja, no ne navodi se razlog sputavanja. Ne navodi se niti plan liječenja za koji se očekuje da će skratiti vrijeme sputavanja.

Dodatno, razlozi određivanja mjera prisile kao i njihovo produžavanje nije detaljnije opisano niti u medicinskoj dokumentaciji kojom se prati stanje pacijenta. Stoga je važno o njima voditi medicinsku dokumentaciju kako je to propisano Zakonom o zaštiti osoba s duševnim smetnjama i Pravilnikom o vrstama i načinu primjene mjera prisile prema osobi s težim duševnim smetnjama.

[pullquote]

Preporuka 147.
Ministarstvu zdravstva, da sustavno provodi edukacije zdravstvenih radnika o pravima osoba s duševnim smetnjama i primjeni mjera prisile

Preporuka 148.
Ministarstvu zdravstva, da osiguraju da se na svim psihijatrijskim odjelima vode odgovarajuće evidencije o primjeni sredstava prisile[/pullquote]

S proceduralnog aspekta prava na zaštitu od nečovječnog i ponižavajućeg postupanja, u primjeni konvencijskog prava sudovi mogu odlučiti da je povreda prava nastupila ako je medicinska dokumentacija bila neprecizna i nepotpuna te da se iz nje ne mogu sa sigurnošću utvrditi odlučne činjenice što je, primjerice, ESLJP utvrdio u svojoj presudi Bureš protiv Češke.

U tom predmetu dokumentacija nije sadržavala eksplicitne razloge za primjenu mjera prisile, odnosno navedene su bile samo opće zabilješke da je pacijent bio nemiran i da je u određeni sat bio agresivan, a nije sadržavala podatke o obavljenom nadzoru nad stanjem podnositelja.

S obzirom na brojnost primjena mjera sputavanja (od 1. siječnja do 29. rujna 2021. bile su primijenjene 810 puta prema 304 osobe), utvrđeno je da Klinika nema dostatan broj soba u kojima bi se one mogle primjenjivati. Naime, postoji samo jedna soba koja se može direktno nadgledati i u kojoj je stalno prisutno medicinsko osoblje, ali se većinom koristi za smještaj pacijenata s ozbiljnim tjelesnim oštećenjima, pa se primjena mjere sputavanja provodi u različitim sobama u kojima ne postoji video nadzor niti je omogućeno kontinuirano praćenje od strane medicinskog osoblja, a što je u suprotnosti s čl. 63. ZZODS-a te standardima CPT-a.

Tako su tijekom obilaska zatečeni sputani pacijenti u sobama koje nisu bile pod nadzorom zdravstvenih djelatnika ili video nadzorom, a za vrijeme trajanja sputavanja sobe su imale otvorena vrata, pa su sputani pacijenti bili izloženi pogledima bilo koga tko prolazi hodnikom, a neki od njih su zatečeni samo u donjem vešu ili pelenama. Prema navodima medicinskog osoblja, kao i sputanih pacijenata, oni često imaju pelene bez obzira što nisu inkontinentni, što može predstavljati ponižavajuće postupanje. Mjere sputavanja primjenjuju se i prema pacijentima koji se nalaze na dobrovoljnom smještaju.

No prema standardima CPT-a ovi se pacijenti mogu sputavati samo ukoliko na to pristanu. Ukoliko se smatra da je primjena mjera prisile kod dobrovoljnog smještaja nužna, a pacijent na nju ne pristane, potrebno je preispitati njegov pravni status. Međutim, niti u jednoj povijesti bolesti ne nalaze se podatci da je dobrovoljno smješten pacijent pristao na primjenu mjera prisile. Također, dio pacijenata bio je sputan za jednu ruku kako ne bi pobjegli s Klinike jer se ista može napustiti preko balkona.

U nekoliko godišnjih izvješća isticali smo kako se sredstva fizičkog sputavanja nikada ne bi smjela primjenjivati samo zbog neodgovarajućih prostorno-tehničkih uvjeta za provođenje prisilne hospitalizacije, odnosno nedostatka zatvorenog odjela. Upravo nedostatak prostornotehničkih uvjeta može značajno utjecati na učestalost primjene sredstava za ograničenje slobode kretanja i na taj se način krše prava osoba s duševnim smetnjama.

Stoga smo MZ-u preporučili da se provedbenim propisima propišu uvjeti u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme kojima moraju udovoljavati sve zdravstvene ustanove ili njihove jedinice u kojima se provodi prisilno zadržavanje i prisilni smještaj osoba s duševnim smetnjama. Iako je donesen Pravilnik koji propisuje sigurnosne standarde za odjele djelatnosti psihijatrije, on ih je propisao isključivo za zatvorene odjele te za izgled i veličinu prostorija za rad s grupama i soba za nadzor.

Posebno zabrinjavajuća je dugotrajnost primjene mjera sputavanja, pri čemu ističemo primjer
pacijenta nad kojim je 16 dana svakodnevno primjenjivana mjera sputavanja u trajanjima duljim od 10 sati. Od 349,5 sati provedenih na Klinici, pacijent je bio sputan 286,5 sati.

Prema stajalištu CPT-a oduzimanje slobode kretanja pacijentima mora biti predmetom jasno definirane politike, koja mora nedvosmisleno istaknuti da početni pokušaji da se obuzdaju uznemireni ili nasilni pacijenti moraju, koliko god je moguće, biti ne fizičke prirode (primjerice verbalne upute). Višednevno sputavanje, prema mišljenju CPT-a, ne može imati terapeutsko opravdanje te predstavlja zlostavljanje. Prema revidiranim standardima CPT iz 2017. godine razdoblje sputavanja treba biti što kraće i obično bi se trebalo raditi o minutama, a ne satima te se navodi kako sputavanje koje traje danima može dovesti do zlostavljanja.

Također, u presudi ESLJP M.S. protiv RH (br. 2), 75450/12 od 19. veljače 2015., utvrđeno je kako je tijekom prijema u psihijatrijsku ustanovu protivno svojoj volji podnositeljica bila podvrgnuta nečovječnom i ponižavajućem postupanju, u vidu vezivanja za krevet u trajanju od 14 sati, što nije bilo razmjerno činjeničnom stanju, a što predstavlja povredu materijalnog aspekta čl. 3. EKLJP.

Stoga se može zaključiti da kršenja ljudskih prava ponekad proizlaze iz nedovoljnih materijalnih uvjeta i resursa, nedovoljnog poznavanja ZZODS-a i međunarodnih standarda, a ponekad i zbog samih normativnih nedostataka. Potrebno je osigurati dostatna materijalna sredstva te provoditi kontinuiranu edukaciju, a naročito osigurati adekvatne prostorno tehničke uvjete za osobe koje se prisilno zadržavaju ili smještaju, kako njihova prava ne bi bila nepotrebno ograničavana.

S tim u vezi ukazujemo da su povodom obilježavanja Dana prava osoba s duševnim smetnjama, Klinika za psihijatriju Vrapče, HZJZ i Hrvatsko društvo za kliničku psihijatriju Hrvatskog liječničkog saveza organizirali seminar „Prevencija primjene nedobrovoljnih i prisilnih mjera u liječenju osoba s duševnim smetnjama“. Na njemu se raspravljalo o rješenjima koja mogu pospješiti položaj osoba s duševnim smetnjama, a što uključuje izmjenu propisa kada je to potrebno te odgovarajuća materijalna ulaganja u sustav i provođenje kontinuiranih edukacija svih djelatnika.

Dodatno, naglasili smo kako je za zaštitu ljudskih prava osoba s duševnim smetnjama važno uskladiti teoriju i praksu kroz multidisciplinarni pristup uvažavajući međunarodne standarde zaštite ljudskih prava, poput onih CPT-a. Nedostatak prostora za smještaj maloljetnih neubrojivih osoba još uvijek je problem koji se rješava kroz pojedinačne slučajeve. Iako je u 2020. godine, nakon višegodišnjeg upozorenja posebnih pravobraniteljica, bio izrađen Nacrt Pravilnika o dopuni Pravilnika o listi psihijatrijskih ustanova za prisilni smještaj neubrojivih osoba i psihijatrijskih ustanova u kojima se neubrojive osobe liječe na slobodi, prema kojemu se Psihijatrijska bolnica za djecu i mladež određuje za prisilni smještaj maloljetnih neubrojivih osoba, isti nije stupio na snagu.

[pullquote]

Preporuka 149.
Ministarstvu zdravstva, da sustavno riješi prisilni smještaj maloljetnih neubrojivih osoba u skladu s njihovim potrebama i sigurnosnim zahtjevima[/pullquote]

U međuvremenu, se u praksi maloljetne osobe prvo smjeste u Zatvorsku bolnicu, a nakon što se utvrdi da su neubrojivi traži se premještaj u Psihijatrijsku bolnicu za djecu i mladež. Međutim, ova bolnica nema primjerene uvjete za smještaj maloljetnih osoba koji su tijekom kaznenog postupka proglašeni neubrojivima niti je na postojećoj listi psihijatrijskih ustanova za prisilni smještaj neubrojivih osoba, pa je Ministarstvo zdravstva zbog nedostatka primjerene ustanove smještaj realiziralo u skladu s postojećim mogućnostima.

Nerješavanje ovog pitanja, može dovesti i do mogućeg ponižavajućeg ili neljudskog postupanja te je stoga potrebno sustavno riješiti prisilni smještaj maloljetnih neubrojivih osoba u skladu s njihovim potrebama i sigurnosnim zahtjevima.

Povezana tema u Izvješću pučke pravobraniteljice za 2021.: “Pravo na zdravlje”.

Više o djelovanju Nacionalnog preventivnog mehanizma (za sprečavanje mučenja i drugih okrutnih, neljudskih ili ponižavajućih postupaka ili kažnjavanja ) i osobama lišenima slobode možete pronaći u poglavljima: „Policijski sustav“, „Zatvorski sustav“ i „Tražitelji međunarodne zaštite i iregularni migranti“.

Cijelo Izvješće pučke pravobraniteljice za 2021. možete otvoriti u interaktivnoj verziji i u PDF formatu.