* Napomena: Čitate poglavlje iz Izvješća pučke pravobraniteljice za 2023. godinu, koje smo predali Hrvatskom saboru u ožujku 2024. Cijelo Izvješće možete otvoriti u PDF formatu i u interaktivnoj verziji.

Ovo poglavlje podijeljeno je na cjeline:

U odnosu na zaštitu prava osoba s duševnim smetnjama kojima je ograničena sloboda kretanja, pučka pravobraniteljica postupa sukladno ovlastima iz Zakona o pučkom pravobranitelju i Zakona o Nacionalnom preventivnom mehanizmu za sprečavanje mučenja i drugih okrutnih, neljudskih ili ponižavajućih postupaka ili kažnjavanja.

U prvom dijelu je prikazan rad po pritužbama i u ispitnim postupcima pokrenutim na vlastitu inicijativu, a u drugom se opisuje zatečeno stanje tijekom nenajavljenih obilazaka psihijatrijskih ustanova u okviru NPM mandata.

 

Zaštita prava osoba s duševnim smetnjama

Pritužbe osoba s duševnim smetnjama većinom su se odnosile na postupak hospitalizacije: dovođenje u psihijatrijsku ustanovu, uporabu sredstava prisile, dobrovoljni pristanak te smještaj na zatvoreni odjel unatoč navodima pacijenata o dobrovoljnosti i suradljivosti; kao i na uskratu prava iz Zakona o zaštiti osoba s duševnim smetnjama (ZZODS).

Godinama ukazujemo na problem smještaja dobrovoljnih pacijenata na zatvorene odjele što je de facto lišavanje slobode, a na što je upozorio i Europski odbor za sprječavanje mučenja i neljudskog ili ponižavajućeg postupanja ili kažnjavanja (CPT) u izvješću o redovitoj posjeti RH 2022. godine (CPT izvješće).

„U odnosu na zatvoreni odjel klinike na koji je odmah smještena, pritužiteljica naglašava da prilikom razgovora o prijemu u bolnicu nije komunicirano da će biti smještena u zatvorenom odjelu klinike, kao niti da je pravilo klinike (što je kasnije saznala) da svaki pacijent prvo ide na zatvoreni odjel, pa potom tek na druge odjele. U tom slučaju, da je pritužiteljica imala tu informaciju, a što je kao pacijent imala pravo, ista na samom početku ne bi pristala na hospitalizaciju“

Pritužiteljica hospitalizirana na Klinici za psihijatriju Sveti Ivan u Zagrebu-Jankomir pri potpisivanju informiranog pristanka nije bila upoznata niti je dala suglasnost da će biti na zatvorenom odjelu radi čega je opozvala dobrovoljni pristanak. Prema njezinim navodima zadržana je na zatvorenom odjelu još tri dana te nije bila obaviještena o medicinskom postupku i uvođenju nove terapije.

Prema očitovanju Klinike pacijentica je ondje boravila dva dana dok je trajala opservacija te je bila upoznata s liječenjem i terapijom koju treba uzimati. No, imajući u vidu da je potpisala pristanak za smještaj, trebala je biti u potpunosti upoznata s načinom liječenja, odnosno smještajem kako bi mogla donijeti valjanu odluku o svojoj hospitalizaciji.

Sukladno Smjernicama za psihijatre Klinike za psihijatriju Vrapče, Hrvatskog liječničkog zbora Hrvatskog društva za kliničku psihijatriju i Hrvatskog psihijatrijskog društva, pacijenti trebaju biti dovoljno informirani kako bi mogli donijeti odluku o svome liječenju i smještaju u ustanovu. Dobrovoljna hospitalizacija u psihijatriji se treba provoditi temeljem valjanog informiranog pristanka uz neophodno ispunjene sljedeće uvjete: adekvatnost informacija za donošenje odluka, priopćavanje informacija tako da ih pacijent može razumjeti, dobrovoljnost pristanka i sposobnost za donošenje odluke o liječenju.

CPT navodi da osobama primljenim u psihijatrijske ustanove treba dati potpune, jasne i točne informacije o pravu da pristanu ili ne pristanu na hospitalizaciju što bi značilo da su u potpunosti upućeni o načinu liječenja i metodama tretmana tijekom boravka.

Pacijentu se mora omogućiti autonomija odlučivanja o svome liječenju i u procesu liječenja mora imati aktivnu ulogu, a ne pasivnu. Prije donošenja odluke o liječenju mora od strane medicinskog osoblja biti informiran o zdravstvenom stanju na razumljiv način, što isključuje svaki pritisak, prijetnju, nagovaranje, pružanje neistinitih informacija koje dovode do de facto lišavanja slobode. Stoga je potrebno da se osobe s duševnim smetnjama upoznaju sa svojim pravima, razlozima i ciljevima smještaja te svrhom, prirodom, posljedicama provedbe predloženog medicinskog postupka, upoznaju s podacima o svom zdravstvenom stanju te sudjeluju u planiranju, provođenju liječenja, kao i rehabilitaciji i resocijalizaciji.

„Također, budući da sam bio protupravno lišen slobode, svi “liječnici” i psihologinja odjela su se nastavno međusobno pokrivali u nastojanju da mi spakiraju prikladnu dijagnozu koja bi opravdavala moj boravak u bolnici (po pričanju bolničara, “svi mi imamo neku dijagnozu”, to jest nitko nije zdrav)… te mi je ukinula izlaz u krug bolnice kao “disciplinsku mjeru”. Ja to nisam “znao”, budući da sam ZATVOREN NA SILU, da sam ih nakon toga tražio da me puste, vrata odjela su bila zaključana, a nakon što su to odbili i “pojačali terapiju” čak sam zvao i policiju i tražio sudskog vještaka kojeg su odbili pozvati… jer će me kao brzo pustiti… što i jesu, s  kombinacijom lijekova koja bi mi vjerojatno, osim već iskušenih kognitivnih problema i drugih  nuspojava (među kojima je i sterilnost), uzrokovala maničnu depresiju ili nešto slično…“

Pritužio nam se građanin hospitaliziran oko mjesec dana na zatvorenom odjelu Klinike za psihijatriju Sveti Ivan u Zagrebu- Jankomir navodeći da je pristanak na liječenje dao pod prijetnjom, odnosno da nije postojala dobrovoljnost potrebna kod potpisivanja informiranog pristanka zbog čega je došlo do lišavanja slobode kretanja. Prema njegovim navodima nasilno je primao infuziju i medikamentoznu terapiju te je dio postupanja doživio kao „disciplinsku mjeru“.

Prema dopisu Klinike pacijent je bio upoznat s razlozima i ciljevima liječenja te je potpisao suglasnost, ali se zbog lošeg psihičkog stanja liječenje moralo provoditi u kontroliranim uvjetima kako bi se poboljšalo zdravstveno stanje. Imajući u vidu odredbe ZZODS-a te činjenicu da se dobrovoljno primljeni pacijenti ne mogu ograničiti u slobodi kretanja upozorili smo na značenje informiranog pristanka. Prema ZZODS-u dobrovoljni smještaj prestaje kada pacijent sebi ili drugima ugrožava život, zdravlje ili sigurnost pa je potrebno pokrenuti postupak prisilne hospitalizacije.

Cijeneći mišljenje struke da je bilo potrebno provesti duže liječenje kako bi se stabiliziralo psihičko stanje pacijenta, upozorili smo da se sukladno ZZODS-u slobode i prava osoba s duševnim smetnjama mogu ograničiti pod uvjetima i u postupku propisanim zakonom i u mjeri nužnoj radi zaštite osobe s duševnim smetnjama ili zaštite drugih osoba. Nadalje, preporučili smo da se pri prijemu u Bolnicu pacijenti upoznaju s mogućnošću opoziva pristanka te da se dodatno naglasi njihov dobrovoljni status koji je važan za sam tijek liječenja.

Preporuka 135.

Psihijatrijskim ustanovama, da se dobrovoljnim pacijentima ne ograničava sloboda kretanja te im se omogući opoziv informiranog pristanka tijekom hospitalizacije

U Izvješću za 2022. godinu izrazili smo duboku zabrinutost zbog naznaka prekomjerne, vrlo česte i neopravdano duge uporabe mjera prisile prema osobama s duševnim smetnjama, često pred drugim pacijentima što može predstavljati nečovječno ili ponižavajuće postupanje, a na što je ukazao i CPT. Imajući u vidu značaj prevencije primjene mjera prisile, uključujući i deeskalacijske tehnike, na edukaciji u organizaciji Klinike za psihijatriju Vrapče istakli smo da se mjere prisile trebaju primjenjivati samo iznimno te istaknuli važnost daljnje edukacije medicinskog osoblja.

Sukladno CPT standardima mjere prisile uvijek treba primjenjivati sukladno principima zakonitosti, nužnosti, proporcionalnosti i odgovornosti te se nikada ne bi trebale koristiti kao kazna, kao olakšanje radnih procesa medicinskom osoblju, zbog manjka osoblja ili kao zamjena za pravilnu njegu ili tretman. Primjena mjera prisile bez opravdanih razloga se može smatrati zlostavljanjem pacijenata.

Ustavni sud je 2023. godine Odlukom U-III-4484/2013 utvrdio da su podnositeljici ustavne tužbe povrijeđena ustavna prava zajamčena čl. 22., 23. st. 1. i čl. 29. st. 1. Ustava RH. Naveo je da je razvidno kako je podnositeljica zadržana na liječenju bez pristanka iako je prilikom prijma bila smirena i nenasilna te je kao razlog zadržavanja bilo istaknuto njeno trenutno (akutno) psihičko stanje, za koje su liječnici zaključili da zahtjeva bolničko liječenje, na koje ona nije pristala.

Zdravstvena ustanova u koju je bila primljena ne raspolaže zatvorenim odjelom pa je prema njoj bilo primijenjeno sredstvo fizičkog sputavanja u trajanju od 8 sati i 30 minuta, odnosno tijekom noći i to nakon što joj je bila ordinirana terapija.

Ustavni sud je temeljem uvida u mišljenje Stručnog povjerenstva MZ-a utvrdio da u protokolu za praćenje fizičkog sputavanja nisu bili eksplicitno navedeni razlozi primjene mjera prisile te da je iz medicinske dokumentacije vidljivo da je pacijentica bila suradljiva te je upitna opravdanost primjene fiksacije tijekom cijele noći. Ujedno, podnositeljica je u žalbi navela da nije bilo potrebe za primjenom sredstava prisile i omalovažavanja nje kao osobe te da se u bolnici osjećala poniženo.

Ustavni sud je utvrdio da je podnositeljica žrtva povrede čl. 3. EKLJP-a, odnosno čl. 23. Ustava RH prema kojemu nitko ne smije biti podvrgnut bilo kakvom obliku zlostavljanja ili liječničkim ili znanstvenim pokusima bez svoje privole.

Osim pritužbi na postupanje u psihijatrijskim ustanovama, zaprimili smo i pritužbu na postupanje policije prema osobi s duševnim smetnjama.

 „Moj partner boluje od šizofrenije već 25 godina, stanje mu se pogoršalo, nema radnu sposobnost ni poslovnu sposobnost te mu je dodijeljena skrbnica. U četvrtak je imao krizu i došlo je do verbalnog sukoba i vikanja i pljusnuo me je, a susjedi su zvali policiju koja je sa vatrogascima razvalila zid i vrata i namlatili su ga i bacili suzavac kao da je diler. On je imao plastični pištolj jer zbog bolesti i regresije osobnosti skuplja igračke.“

Pokrenuli smo ispitni postupak po pritužbi na policijsku intervenciju u kojoj su korištena sredstva prisile prema osobi s duševnim smetnjama. Osobito su zahtjevni slučajevi u kojima policijski službenici zaprimaju dojavu o obiteljskom nasilju te su obvezni žurno intervenirati, pri čemu je mogući počinitelj osoba s duševnim smetnjama. Još je složenije kada dolazak policije nije inicirala žrtva već treće osobe, u pravilu susjedi.

Pritužiteljica je navela da su policijski službenici po ulasku u stan nepotrebno upotrijebili suzavac i nekoliko puta udarili njezinog partnera koji nije imao oružje niti pružao otpor. Suprotno tome, u očitovanju policije opravdava se primjena sredstva prisile s ciljem onemogućavanja počinitelja u korištenju hladnog oružja. Zbog kontradiktornosti bilo nam je zahtjevno ocijeniti razmjernost primijenjenih policijskih ovlasti i mjera prisile.

U ispitnom postupku je utvrđeno da su policijski službenici uporabili palicu, koja se smatra težim oblikom uporabe tjelesne snage, da je osumnjičeni zadobio udarac i zaštitnim štitom, čime su mu nanijete vidljive ozljede, kao i da je upotrijebljen suzavac, zbog čega je prema Pravilniku o načinu postupanja policijskih službenika, odmah morao biti prevezen na hitni bolnički prijem radi liječničkog pregleda te utvrđivanja stupnja ozljeda, što policijski službenici nisu učinili, već je osumnjičenom medicinska pomoć naknadno pružena u policijskoj postaji.

Utvrđeno je i da su policijski službenici znali da se radi o osobi s duševnim smetnjama, jer se pritužiteljica više puta obraćala za pomoć centru socijalne skrbi zbog težih psihičkih smetnji partnera te da su policijski službenici ove postaje zbog toga već intervenirali, a jednom prilikom ga je i odvezla Hitna medicinska pomoć u Psihijatrijsku bolnicu Vrapče.

Zaključeno je da su policijski službenici propustili primijeniti Naputak o postupanju policije u dovođenju osobe s duševnim smetnjama u psihijatrijsku ustanovu kojim se nalaže pri intervenciji osigurati prisutnost medicinskog osoblja te pomoć pri savladavanju tjelesnog otpora osobe koju je potrebno dovesti u psihijatrijsku ustanovu, ako postoji opasnost da će ta osoba ozbiljno i izravno ugroziti vlastiti ili tuđi život, zdravlje ili sigurnost.

Stoga ističemo da je potrebno dosljedno primjenjivati sve odredbe propisa kojima se uređuje materija postupanja policijskih službenika prema osobama s duševnim smetnjama tijekom policijskih intervencija.

Ustanove u koje su smještene osobe s duševnim smetnjama, uključujući i socijalne ustanove, dužne su zajamčiti sigurnost uvjeta smještaja. Nažalost, tijekom 2023. godine dogodila su se dva incidenta: zapaljenje korisnice Doma za odrasle osobe Bidružica te požar na Klinici za psihijatriju u Osijeku. U oba slučaja smo pokrenuli postupak te zatražili očitovanja.

U  Domu za odrasle osobe Bidružica korisnica je zadobila opekline gornjeg dijela tijela, a policijsko postupanje započeto je nakon dojave kćerke korisnice. Sukladno izvješću policije utvrđeno je da se korisnica zapalila zbog nepažnje pri korištenju cigareta. Prema izvješću Doma korisnica je odmah odvedena na Kliniku za traumatologiju KBC-a Sestre milosrdnice, a policija nije obaviještena jer nije bilo naznaka da su zapaljenje izazvali drugi korisnici ili djelatnici. Nakon kriminalističkog istraživanja, imajući u vidu teške tjelesne ozljede, policijska uprava je dostavila posebno izvješće ODO-u te je zatražila inspekcijski nadzor MRMSOSP-a o ustroju, sistematizaciji te unutarnjem poslovanju, kao i obvezama i propisima kojima su se dužni pridržavati zaposlenici Doma.

U očitovanju MRMSOSP-a navodi se da je izvanredni inspekcijski nadzor proveden po prijedlogu člana obitelji korisnice te je po završetku nadzora izdano rješenje kojim se zahtjeva osiguranje sustava za dojavu požara u svim objektima Doma u skladu s čl. 6. st. 6. Pravilnika o mjerilima za pružanje socijalnih usluga. Iako je inspekcijskim nadzorom utvrđeno da nije bilo propusta u pružanju socijalnih usluga, zabrinjavajuće je da Dom nije poduzeo druge mjere, jer su djelatnici znali da je korisnica i prije više puta zapalila odjeću ili dio posteljine.

Stoga, sukladno individualnoj procjeni potrebno je poduzimati mjere pojačanog nadzora prema osobama s duševnim smetnjama kako ne bi došlo do neželjenih događaja, a ponekad i posljedica po njihovo zdravlje i/ili život. O ovako ozbiljnim incidentima neophodno je i obavijestiti policiju koja treba istražiti i ocijeniti je li događaj nesretni slučaj ili postoje elementi prekršajnog ili kaznenog djela.

Preporuka 136.

Ustanovama za smještaj osoba s duševnim smetnjama, uključujući i socijalnim, da poduzimaju mjere pojačanog nadzora prema osobama s duševnim smetnjama temeljem individualne procjene rizika, s ciljem zaštite njihovog zdravlja i/ili života

O požaru na Klinici za psihijatriju KBC Osijek medicinsko osoblje je obavijestilo policiju. Požar je ugašen, utvrđena je veća materijalna šteta, no pacijenti nisu ozlijeđeni. U sobi u kojoj je izbio požar zatečena je pacijentica, a pregledom na hitnom bolničkom prijemu utvrđeno je da nema potrebe za daljnjom medicinskom obradom.

KBC Osijek ima Pravilnik o zaštiti od požara te su svi njezini djelatnici educirani o postupanju u slučaju požara te o poduzimanju preventivnih radnji. Sukladno izvješću PU do požara je došlo djelovanjem otvorenog plamena na madrac kreveta, a u sobi je pronađen upaljač. Nije se moglo utvrditi kako je pacijentica došla do upaljača. Sukladno Protokolu zaprimanja pacijenata svi se pregledavaju kako ne bi imali opasne predmete te je izlazak iz soba zatvorenog tipa strogo kontroliran kako po povratku ne bi unijeli nedozvoljene predmete. Unatoč poduzetim preventivnim mjerama te brzoj reakciji osoblja smatramo da je potrebno provoditi pojačano nadziranje rizičnih pacijenata koji mogu ugroziti sebe ili druge.

Nedostatak medicinskog osoblja je posebno primjetljiv u psihijatrijskim institucijama, na što smo prethodno ukazali u NPM izvješćima. I u CPT izvješću se navodi manjak dežurnih medicinskih sestara i njegovatelja, a posebno je problematično tijekom noćnih smjena.

Zbog nedostatka medicinskog osoblja MZ je pripremilo Nacrt Provedbenog programa razvoja dječje i adolescentne psihijatrije u bolničkoj zdravstvenoj zaštiti u RH koji se odnosi i na osiguravanje dovoljnog broja specijalista dječje i adolescentne psihijatrije. Sukladno Nacrtu provedbenog programa provedba mjera će dovesti do očuvanja i unapređenja mentalnog zdravlja  za  specifičnu ranjivu populaciju poput djece i adolescenata, potaknuti daljnji razvoj dječje i adolescentne psihijatrije i osigurati uravnoteženu mrežu bolničke zdravstvene zaštite.

U javnom savjetovanju istaknuli smo da se u Nacrtu provedbenog programa ne navode konkretne aktivnosti koje će dovesti do realizacije cilja, odnosno da nije vidljivo kako će se povećati motivacija i potaknuti liječnike na ovu specijalizaciju. Primjerice, unatoč opremljenom odjelu dječje i adolescentne psihijatrije u KBC-u Split i dalje nema stacionarnog liječenja zbog nedostatka dječjih psihijatara. Njihov nedostatak je vidljiv i u ostalim županijama, posebno u stacionarnom liječenju te postupanju s maloljetnim forenzičnim pacijentima.

Imajući u vidu dosadašnju slabu zainteresiranost za specijalizacije i subspecijalizacije za dječju psihijatriju i dječju forenzičnu psihijatriju, predložili smo razmotriti i dodati stimulativne mjere kako bi se pojačao interes liječnika za ove specijalizacije.

U javnom savjetovanju na Nacrt provedbenog programa ukazali smo da nije dovoljno poboljšati prostorne uvjete postojećih kapaciteta za liječenje djece i adolescenata s mentalnim oštećenjima, nego je potrebno razvijati i regionalne centre za bolničko liječenje. Potrebno je povećati kapacitete za hospitalizaciju u ustanovama koje ispunjavaju uvjete za smještaj i liječenje djece odvojeno od punoljetnih osoba, kao što su KBC-i u Zagrebu, Osijeku i Rijeci, uz osiguranje hitnih psihijatrijskih ambulanata za prijem djece. Udio djece iz drugih županija koji se zaprima na liječenje u Psihijatrijsku bolnicu za djecu i mladež u Zagrebu je oko 60%, iako još tri KBC-a ispunjavaju uvjete za smještaj i liječenje djece odvojeno od punoljetnih osoba.

Pozitivni pomaci su projekt obnove  Psihijatrijske bolnice za djecu i mladež u Zagrebu, kao i osiguranje sredstava za realizaciju projekta adaptacije i opremanja bolničkog kapaciteta Neuropsihijatrijske bolnice „Dr. Ivan Barbot“ Popovača koja će postati nacionalna bolnička ustanova za prisilni smještaj i liječenje neubrojivih maloljetnih osoba.

Potrebno je istaknuti i da je otvoren novi Odjel psihogerijatrije u Klinici za psihijatriju Vrapče, koja je prva psihijatrijska ustanova u RH akreditirana prema međunarodnim standardima.

 

 

Obavljanje poslova NPM-a: Obilasci psihijatrijskih ustanova

Tijekom 2023. godine proveli smo nenajavljene redovite obilaske Odjela za psihijatriju Opće bolnice Karlovac (OPOB Karlovac), Odjela za psihijatriju Opće bolnice Varaždin (OPOB Varaždin) te Psihijatrijske bolnice Ugljan (PB Ugljan).

Tijekom obilazaka suradnja s ravnateljstvom i medicinskim osobljem je bila korektna te nije bilo ograničenja provođenja NPM mandata jer nam je bio omogućen uvid u podatke i evidencije koje se vode u pisanom ili elektroničkom obliku.

 

Uvjeti smještaja

 U obilascima su primijećene znatne razlike u primjeni propisanih standarda uvjeta smještaja, razine higijenske i sanitarne zaštite, opskrbe potrebnim materijalom i opremom i drugo. Utvrđene manjkavosti u prilagodbi međunarodnim i nacionalnim mjerilima uglavnom se opravdavaju nedostatkom financijskih sredstava, pri čemu se to prikazuju kao privremeno stanje, iako se radi o dugogodišnjim problemima, što ukazuje na nedovoljnu brigu za osobe s duševnim smetnjama, kako zdravstvenog sustava, tako i generalno.

Predstavnici NPM-a su uočili zajedničke nedostatke poput pristupačnosti samih objekata, posebno osobama s invaliditetom i teže pokretnima koji se kreću uz pomoć ortopedskih pomagala. Ispred institucija su betonske konstrukcije izbrazdanih i nepravilnih kontura koje ne predstavljaju adekvatan pristup za kretanje kolica niti za bolničke krevete sa kotačima, što je protivno Pravilniku o osiguranju pristupačnosti građevina osobama s invaliditetom i smanjene pokretljivosti te Zakonu o suzbijanju diskriminacije. Većina objekata nema instalirana dizala, a na gornje katove može se pristupiti samo stepenicama. To znatno utječe na terapijski status i somatsko stanje pacijenata kojima nije omogućen izlazak iz objekta kako bi ostvarili pravo na kretanje na svježem zraku i dnevnom svjetlu pa su praktično „osuđeni“ na konstantan boravak u sobama ili dnevnom boravku što može djelovati na daljnje  narušavanje njihovog zdravlja, imajući u vidu da CPT standardi nalažu rekreiranje bolesnika na otvorenom. Stoga, je potrebno primjenom odgovarajućih tehničkih rješenja omogućiti osobama s invaliditetom i teže pokretnim osobama nesmetan pristup psihijatrijskim ustanovama.

Imajući u vidu da pacijenti najviše vremena provode u dnevnim boravcima, koji služe i za podjelu obroka,  uočili smo da se  uglavnom radi o izdvojenim dijelovima hodnika, koje  mogu slobodno koristiti svi  pacijenti, ali koji najčešće djeluju mračno i zapušteno, sa zastarjelim drvenim inventarom i bez odgovarajućih sadržaja.

Nedostatak prostora djeluje i na smanjenje terapijskih programa i terapijskih aktivnosti pa ističemo da niti jedna od navedenih psihijatrijskih ustanova na odjelima nema posebnu prostoriju za rad s malom grupom od najmanje 20 m² i prostoriju za rad s velikom grupom od najmanje 40 m², kako je propisano Pravilnikom o normativima i standardima, što utječe da u okviru psihijatrijskih institucija i dalje dominira bio-socijalni tj. dominantno farmakološki način liječenja nauštrb multidisciplinarne terapijske skrbi.

 

 

 

Usprkos uočenim nedostatcima u OPOB-u Karlovac i OPOB-u Varaždin u pogledu smještajnih kapaciteta, odnosno skučenosti pojedinih soba, nedostatka sobnog inventara i signalizacije, nedovoljne opskrbljenosti higijenskim potrepštinama te potrebne reorganizacije bolničkih prostorija radi zadovoljenja propisanih standarda za smještaj pacijenata, u navedenim psihijatrijskim odjelima uočen je visok nivo čistoće te funkcionalno održavanje kompletnog životnog prostora.

Nasuprot tome, pri obilasku tri akutna odjela PB Ugljan (Odjeli za prijem i intermedijarno liječenje, Odjela za forenzičku psihijatriju te Odjela za psihogerijatriju) primijećeni su brojni nedostaci uvjeta smještaja i zatečeno je vrlo loše higijensko stanje, posebice u sobama i sanitarnim čvorovima.

Na zatvorenim jedinicama navedenih odjela PB Ugljan u više soba za izolaciju pacijenata, osim bolničkih kreveta, nije bilo nikakve opreme ili inventara jer su manjih dimenzija te nije moguće relaksiranje pacijenata, kojima je u stanju agitiranosti potrebno više prostora zbog tjelesne napetosti i uznemirenog kretanja.

Zidovi i podovi obloženi su keramičkim pločicama i zbog toga opasni po izolirane pacijente koji u stanju agresivnosti, deluzije ili halucinacija s nasilnim sadržajima mogu pribjeći samoozljeđivanju, što je protivno standardima koji nalažu da soba za izdvajanje mora biti dobro izolirana i ventilirana s mogućnošću kontrole temperature izvan sobe, pristupom toaletu i prostoru za održavanje higijene te s namještajem, prozorima i vratima koji se ne mogu uništiti niti koristiti kao oruđe za ozljeđivanje.

      

Uvid u sobe moguć je jedino kada su otvorena ulazna metalna vrata pa u slučaju potrebe njihova zatvaranja medicinsko osoblje nema mogućnost nadzora nad stanjem pacijenta, a instalirani video-nadzor nije u funkciji zbog nepovezanosti informatičkog sustava. Neophodno je stoga osigurati  adekvatne sobe za izolaciju s funkcionalnim video nadzorom te omogućiti  konstantno praćenje stanja pacijenata u sobama. Ujedno,  potrebno je osigurati sobe čije uređenje i inventar onemogućuju samoozljeđivanje pacijenata i koje su opremljene video sustavom za cjelodnevni nadzor izoliranih pacijenata.

Poseban problem na navedenim odjelima PB Ugljan su sanitarni čvorovi iznimno derutnog stanja.

Zbog prodora velikih količina vode i vlage pala je fasada te se pojavila plijesan i gljivice pa nezdravi i nehigijenski uvjeti u kojima se nalaze hospitalizirani pacijenti s mentalnim, ali i brojnim somatskim kroničnim poteškoćama, čine ove prostorije potpuno neadekvatnima.

Takvo stanje primjer je negativnog terapijskog okruženja koje ne ispunjava zahtjeve bolničke higijene niti propisane sanitarno-tehničke i higijenske standarde. Sa sigurnosnog aspekta predmetne prostorije su opasne jer voda ima neposredan dodir sa strujnim instalacijama, pa postoji opasnost od strujnog udara te je potrebno adaptirati i renovirati sanitarne čvorove.

Tijekom obilaska predmetnih odjela PB Ugljan uočen je i problem prenatrpanih soba budući da je u pojedinima smješteno i po osam pacijenata kojima je zbog skučenosti prostora ograničeno kretanje te onemogućen bilo kakav oblik privatnosti. Neki bolnički kreveti praktično su spojeni tako da se pojedini pacijenti gotovo dodiruju.

Takvo stanje ne može pacijentima jamčiti niti minimum osjećaja sigurnosti i autonomije te je otegotno u liječenju i rehabilitaciji.

Ukazali smo i na neadekvatno održavanje sustava grijanja te klima uređaja, nedostatak plahti na krevetima, ležanje pacijenata u obući, vidljive ostatke hrane na krevetima, odlaganje osobne odjeće i drugih predmeta u torbama, koferima ili kutijama.

Preporučili smo žurno i cjelovito uređenje takvih soba te opremanje odgovarajućim namještajem i medicinskim inventarom.

Stoga na svim odjelima psihijatrijske djelatnosti je potrebno provesti propisane standarde koji nalažu maksimalan broj od četiri kreveta po bolničkoj sobi kao i utvrđene izmjere u odnosu na broj metara kvadratnih u prostoriji, međusobnu udaljenost hospitaliziranih pacijenata te udaljenost između zidova i kreveta u prostoriji kako bi se osiguralo pravo na privatnost pacijenata.                                                                           

Loši životni uvjeti u oštećenim objektima razvili su neafirmativnu kulturu življenja pa su pojedini bolnički odjeli praktično svedeni na ustanove socijalnog tipa i spavaonice bez kvalitetnih programa aktivnosti i oporavka pacijenata.

Trenutni uvjeti smještaja na akutnim psihijatrijskim odjelima, forenzičkom odjelu te psihogerijatrijskom odjelu PB Ugljan imaju obilježja ponižavajućeg postupanja prema pacijentima, na što je upozorio i CPT.

Tijekom obilaska PB Ugljan, uočili smo i primjere dobre prakse na Odjelu za liječenje ovisnosti o alkoholu i reakcije na stresna stanja, Odjelu za produljeno liječenje i Odjelu demencije, koji su u obnovljenim zgradama.

Navedeni odjeli imaju brižno održavan okoliš u čijem uređenju aktivno sudjeluju pacijenti. Tretmanski pristup rezultira urednošću i samodisciplinom pacijenata koji iskazuju zadovoljstvo smještajem, ponašanjem medicinskog i drugog osoblja, terapijskim pristupom, hranom, dnevnim aktivnostima te drugim mogućnostima koje su im na raspolaganju. Bolji životni uvjeti, uz potporu medicinskog osoblja, potaknuli su pacijente na afirmativan pristup oporavku te na aktivno uključivanje u zajednicu u kojoj trenutno borave.

Na uređenim odjelima pacijenti imaju i druge pogodnosti pa su im tako primjerice na raspolaganju uredni i funkcionalni dnevni boravci te nova čajna kuhinja. Na tim odjelima zatekli smo pacijente u tjelovježbi na otvorenom prostoru pod vodstvom bolničkog fizioterapeuta, što je primjer dobre prakse usklađene sa CPT standardima koji nalažu rekreiranje korisnika na otvorenom.

Hodnici navedenih odjela su ukrašeni, a pacijentima je omogućeno da pritužbe ubace u sandučiće. Na raspolaganju su im i garderobni ormari što kod njih stvara osjećaj sigurnosti i autonomije.

Imajući u vidu značaj uvjeta smještaja, odnosno terapijskog okruženja na pristup liječenju važno je da Ministarstvo zdravstva osigura infrastrukturna ulaganja s ciljem prilagodbe uvjeta smještaja utvrđenim standardima.

Drastične razlike u uređenosti pojedinih objekata u okviru istog bolničkog kompleksa rezultat su realizacije projekata obnove iz 2019. i 2020. godine kada su predstavnici PB Ugljan, sredstvima MRRFEU-a te MZOE-e proveli energetsku obnovu pet bolničkih objekata. Buduća obnova cjelokupne bolničke infrastrukture, uključujući devastirane i oronule objekte pojedinih psihijatrijskih odjela, trebala bi započeti tijekom 2024. godine ulaganjem sredstava Zadarske županije.

 

Informirani pristanak i prava tijekom boravka u psihijatrijskoj ustanovi

Prema čl. 25. ZZODS-a osobu s duševnim smetnjama može se uz njezin pisani pristanak smjestiti u psihijatrijsku ustanovu samo ako se liječenje ne može provesti izvan takve ustanove, a pristanak se može opozvati u bilo kojem trenutku.

Tijekom obilazaka utvrdili smo da većina pacijenata na OPOB-u Karlovac nemaju informaciju koji su dokument potpisali te nisu dovoljno upoznati sa svojim pravima. Na oglasnim pločama izvješene su informacije o pravima predviđene čl. 14. ZZODS-a, kao i izvadak kućnog reda, no nema dostupnih letaka ili brošura o pravima, obvezama i odgovornosti pacijenata.

Na OPOB u Varaždinu nije bilo oglasne ploče niti su pacijenti bili upoznati s razlozima liječenja te mogućnosti povlačenja pristanka o dobrovoljnom smještaju. Pacijenti ne mogu izlaziti na svježi zrak unatoč dobrovoljnom statusu, a posjete primaju u dnevnom boravku u kojemu su i drugi pacijenti pa se na taj način narušava njihova privatnost.

Tijekom obilaska PB Ugljan utvrđeno je da se na odjelima nalaze plakati s pravima, kao i oglasne ploče s najvažnijim informacijama, no neki pacijenti su naveli da tijekom prijema nisu dobili pisane informacije o liječenju, svojim pravima, kao i o mogućnostima podnošenja pritužbi.

Unatoč od strane MZ-a prihvaćenoj preporuci iz Izvješća za 2022. godinu da se pacijente upozna s pravima koje imaju tijekom boravka u psihijatrijskim ustanovama te da se dobrovoljnost odnosi na cijeli period bolničkog liječenja, primijećeno je da se ista ne provodi dosljedno. Stoga je potrebno kontinuirano educirati medicinsko osoblje o obvezi i načinu upoznavanja pacijenata s pravima koje imaju tijekom boravka u psihijatrijskim ustanovama.

Preporuka 137.

Ministarstvu zdravstva, da educira medicinsko osoblje o obvezi i načinu upoznavanja pacijenata s pravima tijekom boravka u psihijatrijskim ustanovama

 

 

Dobrovoljni i prisilni smještaj

U psihijatrijskim ustanovama malo je prisilnih hospitalizacija. Na prisilnom smještaju na OPOB u Varaždinu je bio samo jedan pacijent, na OPOB-u u Karlovcu ih nije bilo, dok je u PB Ugljan bilo 15% takvih pacijenata.

Iako je najveći broj pacijenata bio primljen temeljem dobrovoljnog pristanka, dio ih se nalazio na zatvorenim odjelima. Tako su primjerice, pacijenti u OPOB u Varaždinu zaključani kada to zahtjeva njihova klinička slika, a izlazak na svježi zrak se dopušta ako nisu akutno psihotični, auto ili hetero agresivni. Pacijenti koji se nalaze na zatvorenom odjelu ne mogu napustiti Odjel ni u pratnji obitelji. Pacijenti u OPOB u Karlovcu se nalaze na zatvorenom odjelu i mogu izaći samo uz odobrenje liječnika, a u PB Ugljan jedan dio pacijenata na dobrovoljnom smještaju se nalazi na zatvorenim odjelima. Medicinsko osoblje je potvrdilo da se u praksi nakon dolaska dobrovoljni pacijenti u pravilu prvo smještaju na zatvorene odjele. U razgovoru s pacijentima je utvrđeno da ih većina nije znala da može povući dobrovoljni pristanak za smještaj.

Na ovakve situacije je upozorio i CPT navodeći da u slučajevima pacijenata primljenih na osnovu vlastitog pristanka (dobrovoljno) koji u bilo kojem trenutku izraze želju za povlačenjem svog pristanka, a liječnici i dalje smatraju da je neophodno njihovo zadržavanje i liječenje u bolnici, potrebno odmah pokrenuti postupak za prisilnu hospitalizaciju. Isto tako CPT je naglasio i potrebu razlikovanja između pristanka pacijenata na hospitalizaciju i njihovog pristanka na liječenje.

 

Postupanje prema osobama s duševnim smetnjama i pravo na pritužbe

Tijekom obilaska nismo zaprimili pritužbe na postupanje medicinskog osoblja, osim nekoliko pacijenata nezadovoljnih komunikacijom prema njima. Stoga je potrebno provoditi edukacije medicinskog osoblja o načinima komunikacije koja se treba odvijati na primjereni način uvažavajući ranjivost ove kategorije pacijenata.

Na OPOB u Varaždinu sandučić za pritužbe se nalazi na ulazu u zgradu, no pacijenti ne mogu do njega jer su zaključani te im je tako onemogućeno pravo podnošenja pritužbi. Na Odjelu nema niti obrazaca koji bi pacijentima olakšali podnošenje pritužbi. Na OPOB-u u Karlovcu knjiga pritužbi se nalazi kod službenika na porti Bolnice pa je nepristupačna za bolesnike na Odjelu, a nema niti sandučića u koji bi pacijenti mogli ubaciti pritužbe. U PB Ugljan su na svim odjelima postavljeni sandučići za pritužbe, iako je dio pacijenata tijekom razgovora obavijestio predstavnike NPM-a da nisu upoznati s mogućnošću podnošenja pritužbi te da na zatvorenim odjelima nema dostupnih obrazaca za pritužbe.

Imajući u vidu CPT standarde koji propisuju kako su efikasni postupci podnošenja pritužbi osnovno jamstvo protiv zlostavljanja osoba u psihijatrijskim ustanovama te kako pacijenti trebaju imati pristup unutarnjim i vanjskim pritužbenim mehanizmima, potrebno je izraditi obrasce za podnošenje pritužbi, učiniti ih dostupnim te instalirati sandučiće za njihovo podnošenje.

Preporuka 138.

Psihijatrijskim ustanovama, da izrade obrasce za podnošenje pritužbi i učine ih dostupnim pacijentima te instaliraju sandučiće za njihovo podnošenje

 

Individualni plan liječenja i radna terapija

Pristup liječenju osoba s duševnim smetnjama uključuje individualni plan, tretman i radnu terapiju koji su važni u procesu oporavka, sukladno kojem se pacijenti u psihijatrijskim ustanovama trebaju prihvaćati kao i svi drugi pacijenti. Liječenje treba temeljiti na prihvaćanju njihovog oporavka i vjeri u ozdravljenje, pri čemu je potrebno djelovati na smanjenje stigmatizacije i diskriminacije osoba s duševnim smetnjama, na što ukazuje Svjetska zdravstvena organizacija.

Tijekom obilazaka psihijatrijskih ustanova smo utvrdili da u medicinskoj dokumentaciji nije bilo individualnog plana liječenja, iako se prema svim stručnim smjernicama, CPT smjernicama i UN konvenciji o pravima osoba s invaliditetom, liječenje treba provoditi prema individualnom planu liječenja koji uključuje bio-psiho-socijalne metode liječenja.

Pacijenti su izjavili da rijetko individualno razgovaraju s liječnicima, da uglavnom dobivaju lijekove koji im nisu poznati te da najveći dio dana provode u krevetima. U PB Ugljan, osobito na nekim odjelima,  dominantan je farmakološki pristup liječenju, a o nedostatku multidisciplinarnog pristupa liječenju ukazao je i CPT koji je naveo i da se zdravstvena skrb uglavnom temelji na farmakoterapiji.

Stoga je potrebno izraditi individualni plan liječenja za svakog pacijenta koji bi uz farmakoterapiju uključio i druge metode tretmana najprikladnije za tog pacijenta i njegove potencijale, a što će pospješiti i ubrzati tretman, poboljšati funkcionalnost pacijenta, ubrzati poboljšanje ili remisiju te skratiti boravak u bolnici. Ujedno je potrebno da pacijenti budu upoznati s individualnim planom liječenja imajući u vidu čl. 14. ZZODS-a, prema kojemu pacijenti trebaju sudjelovati u planiranju i provođenju svojeg liječenja, rehabilitacije i resocijalizacije.

Preporuka 139.

Psihijatrijskim ustanovama, da izrađuju individualni plan liječenja i s njime upoznaju svakog pacijenta te prate njihovu primjenu

Vezano za radnu terapiju pacijenti na OPOB u Varaždinu su naveli da su uključeni u društvene igre, dok su pacijenti na OPOB u Karlovcu naveli da najčešće sami moraju organizirati svoje slobodno vrijeme, a da ponekad imaju program s radnim terapeutom.

U PB Ugljan dio pacijenata dolazi na terapijske aktivnosti koje uključuju kreativne, glazbene i sportske radionice, a u terapiji mogu koristiti i teretanu, kuhinju i likovni atelje. Sudjelovanje u ovim aktivnostima ovisi o želji pacijenata pa tako na njima sudjeluje dio pacijenata s odjela forenzike, akutnih odjela ili odjela produljenog boravka. No, dio ih boravi samo u sobama te je u cilju oporavka potrebno razvijati širi opseg aktivnosti radne terapije kako bi što više pacijenata bilo motivirano na uključenje u multidisciplinarni pristup liječenju.

Ujedno, tijekom obilaska PB Ugljan utvrdili smo da neki pacijenti nemaju potrebu bolničkog liječenja, no ostaju u bolnici jer nedostaje podrška liječenju izvan institucije. Nedostatak izvaninstitucionalne podrške usporava postupak deinstitucionalizacije, na što je ukazao i CPT navodeći da određeni pacijenti borave u psihijatrijskim ustanovama više od 25 godina iako nema potrebe za bolničko liječenje te preporučivši poduzimanje dodatnih mjera kako bi se reorganizirao sustav skrbi osoba s duševnim smetnjama i omogućila veća podrška u procesu deinstitucionalizacije.

 

Primjena sredstava prisile

Sredstva prisile se u PB Ugljan koriste samo iznimno, a na smirivanje pacijenata se pokušava djelovati de-eskalacijskim tehnikama. Prosječno sputavanje u 2022. godini trajalo je 12,5 sati, a bila su sputana 24 pacijenta.

No, mjere sputavanja primjenjuju se i nad dobrovoljnim pacijentima. Nekoliko pacijenata u PB Ugljan i OPOB u Varaždinu navelo nam je da nisu znali razlog sputavanja te dali suglasnost za primjenu mjere prisile. Primjena mjera prisile prema pacijentima na dobrovoljnom smještaju suprotno je CPT standardima te je u takvim situacijama potrebno preispitati njihov pravni status.

Tijekom obilazaka primijetili smo manjkavost u vođenju evidencije primjena mjera prisile pa tako u PB Ugljan u nekim povijestima bolesti nije detaljnije obrazložen razlog sputavanja, koje su de-eskalacijske tehnike primijenjene prije sputavanja, dok je na OPOB u Varaždinu nedostajalo obrazloženje radi čega su se mjere prisile koristile neprekidno 22 sata. Zbog sličnih propusta smo u Izvješću za 2022. godinu preporučili voditi odgovarajuće evidencije o primjeni sredstava prisile, no i nadalje se evidencija ne vode uredno i potpuno.

Uvidom u dokumentaciju primjene mjera prisile u PB Ugljan je bilo utvrđeno da u nekim situacijama nije postojao osnovani razlog za sputavanje. Uvidom u povijest bolesti sputanog pacijenta na OPOB-u u Karlovcu bilo je naznačeno da je sputavanje započelo u 22:20 sati, a završilo idućeg dana u 07:00 sati ujutro pri čemu se navodi da je pacijent bio miran i suradljiv pa je nejasno zbog čega su sredstva prisile bila primijenjena tijekom cijele noći.

Na OPOB-u u Varaždinu u liječničkoj dokumentaciji jednog pacijenta nije bilo obrazloženja radi čega su se mjere prisile koristile, a uvidom u sestrinsku dokumentaciju je utvrđeno da je pacijent bio sediran i uspavan što bi indiciralo prekid mjera ili eventualno preventivno ograničavanje radi pada iz kreveta. Nadalje, na OPOB-u u Varaždinu je jedan pacijent izjavio da su mu tijekom primjene mjera prisile stavljene pelene te smo upozorili da je korištenje pelena kod pacijenata koji nisu inkontinentni ponižavajuće postupanje.

Primjena mjera prisile opravdana je ako postoji neposredna opasnost za pacijenta ili druge osobe te ih je potrebno primjenjivati sukladno odredbama ZZODS-a. U Izvješću za 2022. godinu preporučili smo da se mjere prisile koriste samo dok je nužno otklanjanje neposredne opasnosti koja proizlazi iz ponašanja pacijenta, a kojom se ozbiljno i izravno ugrožava vlastiti ili tuđi život ili zdravlje te je MZ kontaktiralo sve bolnice i ukazalo na načelo nužnosti, a na što je ukazao i CPT.

S obzirom da problem i dalje postoji te imajući u vidu da je prijenosom osnivačkih prava povećana odgovornost i utjecaj MZ-a na bolnice, preporučamo educirati medicinsko osoblje o primjeni mjera prisile uzimajući u obzir njihovu nužnost i proporcionalnost dok traje neposredna opasnost za pacijenta ili osoblje.

Preporuka 140.

Ministarstvu zdravstva, da educira medicinsko osoblje o primjeni mjera prisile uzimajući u obzir njihovu nužnost i proporcionalnost dok traje neposredna opasnost za pacijenta ili osoblje

Što se tiče uvjeta prostorija gdje se primjenjuje mjere prisile utvrđeno je da se na OPOB-u u Varaždinu koriste dvije sobe s video nadzorom u kojima boravi više pacijenata. Sobe za smještaj sputanih osoba u PB Ugljan su bez kamera ili ako ih i imaju, one su izvan funkcije. Na nekim odjelima nema posebne prostorije za sputavanje što je suprotno CPT standardima. Kao pozitivan primjer može se istaknuti OPOB-a u Karlovcu koji koristi dvije sobe s video nadzorom u kojima se provode samo kratkotrajna sputavanja i u kojima može biti samo jedna osoba.

Stoga, imajući u vidu zatečeno stanje na OPOB u Varaždinu i PB Ugljan mjere sputavanja potrebno je provoditi u posebnim prostorijama kako ne bi bili izloženi pogledima drugih pacijenata te kontinuirano pratiti njihovo zdravstveno stanje, na što je ukazao i CPT. Ujedno je CPT preporučio da se nakon prestanka primjena mjera prisile razgovora sa pacijentom kako bi mu se objasnili razlozi sputavanja te se tako smanji psihološka trauma i uspostavi kvalitetan odnos liječnika i pacijenta.

Preporuka 141.

Psihijatrijskim ustanovama, da mjere sputavanja provode u posebnim prostorijama bez izlaganja pogledima drugih pacijenata, uz kontinuirano praćenje zdravstvenog stanja

Sukladno CPT standardima mjere prisile se trebaju regulirati isključivo zakonom, zbog čega smo u Izvješću za 2022. godinu to preporučili. Nadležno MPU preporuku je dostavilo Povjerenstvu za zaštitu osoba s duševnim smetnjama koje priprema nacrt novoga ZZODS-a. Kada prijedlog nacrta ZZODS-a bude izrađen, uključit ćemo se u javno savjetovanje.

Više o djelovanju Nacionalnog preventivnog mehanizma za sprečavanje mučenja i drugih okrutnih, neljudskih ili ponižavajućih postupaka ili kažnjavanja (NPM) i osobama lišenima slobode možete pronaći u poglavljima: Policijski sustav, Zatvorski sustav i Tražitelji međunarodne zaštite i iregularni migranti.

Cijelo Izvješće pučke pravobraniteljice za 2023. možete otvoriti u interaktivnoj verziji i u PDF formatu